Una serie interminable de pasos, con una burocracia que se pierde entre las urgencias. Papeles, letras indescifrables y miles de personas que caminan por los pasillos de edificios que exigen calma y silencio. Las entidades de salud forman parte del panorama cotidiano y de una realidad que intenta alcanzar niveles del primer mundo. Para eso, la tecnología juega un rol fundamental en donde los datos que organiza son más sensibles que los secretos de las grandes corporaciones.

El Hospital Alemán, ubicado en el barrio porteño de Palermo, cuenta con un departamento de Sistemas compuesto por dos subáreas: Organización y Métodos e Informática Médica. En total, en ese sector trabajan más de 30 personas y tiene un presupuesto estimado en U$S 1 millón, que incluye los costos de comunicaciones y licencias. En conjunto, desde hace seis años ambas áreas llevan adelante uno de los proyectos más importantes del hospital: la historia clínica electrónica.  La iniciativa será realidad en una institución que mensualmente atiende a 40.000 pacientes —otros 20.000 concurren a realizarse estudios— y tiene 1.300 personas internadas. 

Por su parte, el Hospital Italiano —con sede en Almagro— cuenta con una gerencia de Sistemas de la que dependen seis áreas que atienden distintas unidades: el Plan de Medicina Prepaga, Clínica, Laboratorio, Servicio de Diagnósticos por Imágenes, Informática Médica, y Tecnología y Networking. En total, el sector cuenta con 120 empleados y desde hace ocho años tiene rango de departamento médico.  

Más allá de su estructura, cualquier hospital requiere integrar soluciones que automaticen sus procesos. El Italiano, por ejemplo, tiene dos hospitales en el país, 25 centros asistenciales, un servicio de emergencias y más de 150.000 pacientes bajo población cautiva y otros 20.000 que pertenecen a otros servicios de salud, pero que visitan diariamente las instalaciones.  En este eslabón, tanto el Hospital Italiano como el Hospital Alemán deben integrar el ámbito administrativo con la atención a los pacientes, los registros, el departamento de exámenes y el laboratorio. Por eso, a la hora de determinar cuál es el objetivo del área de Sistemas en el ámbito de la salud, sus gerentes de IT coinciden. “La misión principal es generar sistemas de información para dar soporte a toda la actividad asistencial, de docencia e investigación de salud”, expresa Daniel Luna, jefe del área Informática Médica del Hospital Italiano, institución que factura aproximadamente $ 50 millones. 

Diego Waksman, gerente de Sistemas del Hospital Alemán, por su parte afirma que su estrategia se basa en automatizar procesos, por lo que trabajan hace seis años en el desarrollo de historias clínicas con el que operan más de 1.500 empleados y 600 médicos.  

Historia de vida
La historia clínica electrónica es un desarrollo clave en el sector de salud. En todo el mundo, las organizaciones intentan eliminar los millones de papeles que se acumulan durante años de consulta y digitalizarlos en un sistema con capacidad para almacenar información de todo tipo en un solo lugar. En la Argentina, sólo algunas entidades tienen este aplicativo, entre las que se encuentran el Hospital Italiano y el Hospital Alemán. Se trata de un proceso lento y complejo que demanda la participación del personal médico. 

Waksman explica que la meta es implementar la historia clínica electrónica en los distintos eslabones de la consulta médica, entre los que se encuentran las visitas ambulatorias, internaciones y emergencias. El objetivo es que los datos del paciente se carguen al sistema en el que figura su historial, sus antecedentes, enfermedades actuales, medicación y estudios médicos. “Cuando una persona llega para atenderse, el médico tiene una terminal en el consultorio con una lista de pacientes. La historia clínica se divide en solapas, en donde se encuentra una página principal con un resumen de sus antecedentes y las subdivisiones contienen datos más concretos”, cuenta Waksman de este proyecto que comenzaron en 2003, desarrollaron con la herramienta Oracle Forms y aún no tiene definido su plazo de finalización. La historia clínica corre sobre base de datos Oracle y sistema operativo Windows Server 2003. 

En el caso del Hospital Italiano, “se trata de un repositorio único de los datos del paciente, pero que tiene múltiples interfaces de registro. Las historias clínicas dependen de cada nivel de atención; existe una para la guardia, una para la atención ambulatoria y otra para internación, donde la información va almacenada con los servicios terminológicos”, define  Luna. En su caso, la implementación comenzó en 1998 para el sistema de medicina prepaga y se generalizó hacia todo el hospital en el año 2000, comenzando con el servicio de salud ambulatorio. “Fuimos implementando por módulos, de acuerdo con las líneas de de sarrollo en las que estábamos”, aclara el experto del Hospital Italiano sobre este software desarrollado en Java que funciona sobre base de datos Oracle 11g, servidores IBM iSeries y tiene 2.000 usuarios.  

Ahora que todo funciona como lo esperaban, los ejecutivos de ambos hospitales coinciden en que el desarrollo les llevó mucho tiempo y que las dificultades se basaron en dos aspectos. “En todos estos años fuimos cambiando junto con la tecnología: tuvimos que ir adaptando y migrando en las distintas versiones de la base de datos Oracle (hoy están en 11g),  por eso el proceso fue difícil”, dice Adrián Gómez, jefe del área de Desarrollos Biomédicos del Hospital Italiano. 

Luna, su colega, agrega que “el 20 por ciento de los obstáculos fueron tecnológicos y un 80 por ciento ‘socioculturales y organizacionales’”, en referencia al proceso de adaptación al uso del aplicativo por parte de los médicos y personal de la entidad. 

“Los médicos no están negados a incorporar tecnología. De hecho, la medicina está plagada de cambios tecnológicos, pero sí se niegan a cambiar las formas de registrar”,  expresa Luna. “Llevan genéticamente grabado que deben hacerlo en papel. La medicina cambió en muchos aspectos, pero en términos de registro sigue siendo como hace más de 4.000 años”, agrega. 

La experiencia de Waksman en el Hospital Alemán fue similar. En su caso, un paso clave en el proceso de creación del software de historia clínica fue la incorporación de personal médico dentro del grupo de desarrollo. “Sólo los médicos con conocimientos de informática podían explicar a sus colegas cómo debían utilizar la herramienta”, comenta el CIO.  

Más allá del cambio cultural y al cabo de más de diez años de trabajo, el Hospital Italiano incorporó esta innovación en todas las áreas, mientras que el Alemán —que aún no concluyó su proyecto— todavía tiene algunos sectores por explotar. “Implementamos tres cuartas partes del sistema; y todavía, en términos de integración, nos queda por seguir trabajando con el área de Enfermería. Aún no logramos que todos carguen todos los datos”, admite Waksman.

Una imagen y mil palabras
A los proyectos de historia clínica digital se integran otras iniciativas: la digitalización de imágenes y la carga de terminología patológica, que tiene que ser codificada mediante un desarrollo de software. La carga de terminología sirve para completar las historias clínicas y facilita la tarea de los médicos en el registro de la atención a los pacientes. Así, la predeterminación de los términos en el software acelera los tiempos de carga de datos. En este último caso, el CIO del Hospital Alemán dice que “por suerte hay codificadores universales de patologías, como el software SNOMED (nomenclatura sistematizada de medicina, por su sigla en inglés)”. 

“Cuando empezamos a pensar en el proyecto, creíamos que lo mejor era que el médico buscara la enfermedad que estaban atendiendo entre las opciones sugeridas por ese sistema. Pero luego nos encontramos con que no existe una terminología exacta para todo, por lo que tuvimos que armar lo que llamamos ‘tesauro’, en donde el profesional puede ingresar la información que quiere y nosotros, mediante un proceso de codificación secundaria, vamos cargando los datos con un código correspondiente”, detalla Waksman, que desarrolló el software sobre la herramienta Forms, de Oracle.

El desarrollo de esta solución comenzó en paralelo con el de historias clínicas, durante 2003. Si bien el sistema ya está creado, todavía no han logrado que todos los médicos carguen la totalidad de la información correspondiente. Por eso siguen trabajando en el  tesauro para elaborar códigos secundarios a las cargas libres que realizan los médicos.

El sistema en el Hospital Italiano funciona de manera similar e, incluso, los profesionales colaboraron en la traducción al español del SNOMED, que fue creado por el Colegio Americano de Patólogos. “A veces el médico tiene la sensación de que, al cargar patologías, está haciendo un trabajo que no le corresponde y que le lleva mucho tiempo — observa Luna—. Además, en ciertas ocasiones debe elegir opciones del sistema que no concuerdan totalmente con la realidad que quiere reflejar. Por eso, generamos un proceso de autocodificación. Hoy, el 96 por ciento de lo que carga el médico está autocodificado por nosotros.”  

En el Italiano el proyecto también comenzó durante 2003, con un desarrollo propio sobre Java con base de datos Oracle 11g.  La fase más difícil para completar el proceso de historia clínica es la digitalización de imágenes, cuya meta es evitar la impresión de todos los estudios — como radiografías, resonancias y ecografías—  y poder integrarlos a los antecedentes electrónicos de cada paciente. 

Luna, del Hospital Italiano, detalla que se trata de una historia clínica multimedia, agregando lo que se denomina PACS (Picture Archiving and Communications System), un sistema para visualizar y almacenar estudios por imágenes que permite el ahorro en impresiones y que distribuye a las distintas terminales — computadoras instaladas en consultorios y salas de estudios médicos—  los resultados de los pacientes. Las imágenes, además, se pueden almacenar de manera automática junto con las historias clínicas electrónicas.  

Antes, el Hospital Italiano utilizaba un software que permitía a los médicos observar las imágenes en un visor, “pero la decisión fue almacenarlas en un repositorio único”, dice Luna. “Hoy, automatizamos esto para que los elementos multimedia (radiografías, tomografías, ecografías) se sumen a la historia clínica electrónica”, completa Luna sobre el proyecto, que tuvo una inversión inicial de U$S 2, 5 millones.   

En este caso, también se trata de un software a medida sobre Oracle 11g y equipos IBM iSeries.  Recientemente, el Italiano renovó su datacenter —que ahora cuenta con 20 servidores IBM iSeries—  en un proyecto que comenzó en 2008 y llevó seis meses de trabajo. El objetivo principal fue sumarse a la reestructuración general que sufre el hospital, que está inaugurando nuevas salas de atención. En el data center se almacenan los datos de los miles de usuarios que se registran en las instalaciones y el archivo multimedia que generan las historias clínicas que funcionan hace más de 10 años.  

En el Hospital Alemán, por su lado, este proyecto recién comienza y están trabajando para incorporar imágenes a los archivos. La primera dificultad se relaciona con la alta capacidad de almacenamiento que se requiere para que miles de historias clínicas puedan incluir archivos muy pesados. 

Otra de las dificultades se vincula con la combinación en la carga de datos, para que las imágenes sean incluidas correctamente dentro de la historia clínica del paciente al que le corresponden. “Un aspecto crítico en salud es garantizar que no se confunda la información de los pacientes. Por ello se deben cargar los datos del paciente una sola vez”, dice Waksman sobre el trabajo que implica incorporar imágenes en los historiales. Esto se realiza mediante una interfaz estándar llamada HL7, desarrollada en 1987. Para soportar esta tecnología y sus demás aplicativos, la entidad cuenta con 25 servidores de las marcas Hewlewtt-Packard, Dell y Sun.  

Simple y tecnológico
Todavía queda mucho por hacer. Si bien la automatización avanza, aún quedan algunas tareas que necesitan una mayor integración. El Hospital Alemán planea incorporar terminales touchscreen en el edificio de la entidad para que sus socios puedan ver la disponibilidad de turnos y, también, la posibilidad de hacer sus reservas por Internet. “Es un proyecto que llevará mucho tiempo, pero que tiende a uno de los objetivos principales de la institución, que es la correcta identificación de los pacientes”, explica Waksman. Ambas iniciativas ya comenzaron a ser planificadas, pero aún no se estimaron los plazos definitivos para ponerlos en funcionamiento. 

Por su parte, el Hospital Italiano trabaja en distintos emprendimientos para cada uno de sus departamentos. Entre ellos, se encuentra la creación de un portal para médicos desarrollado internamente. “Se trata del Electronic Health Record Enterprise, que supone la migración de la historia clínica electrónica a un solo aplicativo — detalla Daniel Luna— . Es un portal en el que los médicos van a tener toda la información de sus pacientes, noticias médicas y podrán personalizar su canal de comunicación. Todo esto se hace siguiendo el modelo de Web 2.0 e integrando la información que hoy los profesionales tienen dispersa en distintos módulos.”